PROCES PREKID-OBNAVLJANJE
Ernest Wolf
Prijevod: Spomenka Kolak
Analiza otpora
Uvijek prisutne potrebe pojedinca za selfobjektnim odgovorima proizlaze prvenstveno iz ostataka arhaičnih potreba modificiranih pomoću obrana, a jednako tako i iz istovremenih konfiguracija. U terapeutskoj situaciji, ove uvijek prisutne potrebe imaju tendenciju da se mobiliziraju i očituju kao više ili manje nesvjesna nadanja ili zahtjevi prema terapeutu. Okruženje prihvaćanja olakšat će tu mobilizaciju, ali čak i pod najpovoljnijim okolnostima, strahovi preneseni iz prošlosti ometat će otvoreno izražavanje mobiliziranih potreba. Drugim riječima, pacijent pruža otpor izražavanju pa čak i svjesnosti tih potreba. Analitičko tumačenje tih otpora prema spontanom nastanku ovih selfobjektnih zahtjeva prema terapeutu, olakšava mobilizaciju selfobjektnih prijenosa. Stoga će mobilizirani prijenosi graditi odnos s terapeutom na takav način da će se terapeut doživjeti kao da izvršava ili odbija izvršiti potrebne selfobjektne funkcije. Otpori štite protiv novih povreda. Savladavanje ovih otpora znači da se povrijeđeni self usuđuje otvoriti prema potencijalnom iskustvu da bude opet povrijeđen.
Drugim riječima, self povjerava sebe terapeutovoj sposobnosti i voljnosti da izvrši funkciju selfobjekta. Nije lako vjerovati strancu kad je prošlo iskustvo sa značajnim figurama u nečijem životu obično obilovalo nerazumijevanjem i nepromišljenim moralističkim prosudbama. Hoće li terapeut biti kompetentan i pravedan? Hoće li zaista razumjeti? Pacijentov self pretpostavlja da će se nova razočaranja i nove povrede opet pojaviti, kao što se događalo ranije, u brojnim drugim prilikama prije dolaska na tretman.
U stvari, terapeut će neizbježno razočarati i neće ispuniti svoja vlastita ili pacijentova očekivanja. Ali nada ne umire lako i dio terapeutova zadatka postaje potaknuti tu ponovo probuđenu čežnju putem svog profesionalnog zalaganja i otvorenog stava odgovaranja na pacijentovu potrebu za razumijevanjem. Hladna krutost za vrijeme tih ranih faza otpora analizi može biti poput ubojstva mrazom i terapeutski proces se neće moći uopće razviti. Jer u suštini, otpor nije ništa drugo već strah od ponovne traumatske povrede. Odlučujući događaj u analizi otpora je nastanak pacijentove odvažnosti kada pacijent osjeti da mu je važnije terapeutovo prihvaćanje i empatija nego terapeutovo procjenjivanje. Takvo okružje prihvaćanja olakšava učinkovitost interpretacije otpora na koju se pacijent inače oglušuje, bilo da je ispravna ili ne. Vjerujem da će ovo okružje biti važnije od verbalno točnog sadržaja tumačenja otpora. Analitička situacija poziva regresiju i mobilizaciju potisnutih i poricanih selfobjektnih potreba dok u isto vrijeme prijeti traumatsko razočaranje. Terapeutova mirna odgovarajuća snaga olakšava mobilizaciju, dok njegova neosuđujuća tumačenja otpora umanjuju strah od ponavljanja traume. Vinjeta će ilustrirati:
Žena, stručnjak za mentalno zdravlje zakasnila je na prvi zakazani sastanak 35 minuta i objavila da ona zapravo nije došla na tretman, već da joj se objasne neke stvari. Priznajem da sam smatrao (podsjećajući je da je gledam kao terapeut, a ne kao instruktor) da moj posao nije podučavanje ili objašnjavanje psihoterapije u mom uredu, budući da su moja želja i odabir bili provođenje analitičkog rada s ljudima koji žele takve usluge. Kao što vidite, osjećao sam se povrijeđenim i zamalo sam pokazao svoj povrijeđeni self koji je nalikovao ponašanju ove moje buduće zahtjevne pacijentice. Ali moja momentalna uvreda je prošla kad sam počeo slušati i čuo očajno krhak self koji se tako neznatno otvarao da se ne bi ponovo povrijedio, dok se navodno okruživao branom poricanja svojih potreba. Tako sam vrlo malo govorio i ubrzo smo odradili drugi sastanak na koji je pacijentica zakasnila samo dvadeset minuta. Ne želim duljiti s ovom vinjetom. Dovoljno je reći da nije dugo trebalo da se razvije situacija pravog tretmana, koji, unatoč tome, niti jedno od nas nije moglo eksplicitno priznati duže vremena. Eventualno bi se, naravno, samo obrambeno ponašanje moglo tumačiti eksplicitno (ne sviđa mi se termin „otpor“ jer je preuzeo neke moralne konotacije lošeg). Da mi je tog prvog dana zaista bilo potrebno odgovarajuće ponašanje pacijentice kako bih se osjetio pravim terapeutom, pitam se bih li tada ustanovio da je ova pacijentica neizlječiva. Ili bih možda mislio da je borderline.
Mobilizacija prijenosa
Drugi korak u procesu prekid-obnavljanje je spontana mobilizacija pacijentovog selfobjektnog prijenosa. Želim naglasiti da su pacijenti u konstantnom konfliktu. Konflikt je između konstantne potrebe za selfobjektnim odgovorom, s jedne strane, i straha da self bude povrijeđen, s druge strane. Većinu vremena, strahovi su dominantni i oni ometaju kretanje prema zasnivanju selfobjektnih odnosa koji mogu postati samopodržavajuća selfobjektna iskustva. Posljedično, pacijenti koji dolaze na terapiju obično su gladni neophodnih selfobjektnih odgovora. Kad terapeutski ambijent, u kombinaciji s analizom otpora, kreira za pacijenta iskustvo relativno veće sigurnosti, tada se protuteža između potreba i strahova premješta, sveprisutna nada je potaknuta, a rastuće očekivanje da će se selfobjektne potrebe čuti i razumjeti dovodi do intenziviranja tih potreba, što onda nadvlada strah. Iako isprva tek neodlučno otkriveno, najvažnije pacijentovo očekivanje je da ga terapeut razumije. Terapeutovo empatijsko razumijevanje dovodi do generalne mobilizacije i oživljavanja arhaičnih, potisnutih i zanijekanih selfobjektnih potreba koje određuju očekivanja fokusirana na terapeuta i tako oblikuju selfobjektni prijenos: uzajaman doživljaj dobrobiti svjedoči da je izgrađen harmoničan prijenos.
Prekid prijenosa
Treći korak procesa slijedi kad se spontano uspostavljen podržavajući selfobjektni prijenos prekine. Taj prekid prijenosa nastaje gotovo jednako spontano kao i uspostavljanje prijenosa, a događa se neizbježno jer je terapeut obavezan „doživjeti neuspjeh“ u održavanju potpune i savršene empatijske „usklađenosti“ s pacijentom. U nekom trenutku, pacijent se iznenada osjeti ogorčenim, često misleći da se terapeut čini više zainteresiran za svoj vlastiti program – a to je stvaranje ispravnog tumačenja – nego za pacijentovu goruću zabrinutost u tom trenutku – a to je da bude suosjećajno shvaćen. I zaista, vjerojatno su pacijentova opažanja ispravna, a ne iskrivljena. U tom trenutku pacijent u stvari ne želi biti pomno proučavan i analiziran i čuti tumačenje, već želi doživjeti terapeutovu empatiju.
Ipak, naglašavati ovo bio bi samo još jedan primjer istog nesporazuma i proširivanje povrede.
Dakle, prije no što takvo tumačenje bude korisno, terapeut mora priznati pacijentovu percepciju terapeutovog "neuspjeha" kao stvarnu, bez obzira je li to posljedica pacijentova iskrivljenja ili ne. Pacijentovo iskustvo se mora provjeriti prije nego što može biti korisno protumačeno.
Regresije prijenosa
Prekidi selfobjektnog prijenosa uzrokuju privremenu regresiju na ranije, arhaičnije oblike odnosa, koji tada mogu biti obilježeni obrambeno izobličenim i preuveličanim zahtjevima prema terapeutu ili obrambeno motiviranim distanciranjem i povlačenjem, a ponekad također i uz acting out. Napominjem da iskrivljena percepcija terapeuta od strane pacijenta nije uzrok prekida, ali može biti rezultat. Imajmo također na umu da obrambeni stav ovdje ne znači obranu od upada instinktivnog, naprotiv, privremena regresija selfa prema stanju smanjene kohezije u ovom je slučaju često popraćena nekom dezintegracijom selfa s nastankom iskrivljenih fragmenata seksualnosti i agresije, kao na primjer perverzija i drugih oblika acting outa.
Obrambena priroda ovih arhaičnijih oblika odnosa, tj. odvajanja, ili seksualizacije ili agresivizacije vidljiva je iz njihovog postojećeg korištenja u obrani preostale self-strukture. Razočaravajući selfobjekt može biti zadržan na sigurnijoj udaljenosti uz često nepodnošljivu količinu tih obrambeno korištenih manifestacija raspada, ili on može biti približen uz očitu potrebitost. U svakom slučaju, self, iako u boli i potrebi i uz smanjenu funkcionalnu sposobnost, pokušava makar postrojiti resurse, uključujući produkte svoje vlastite dezintegracije, radi utjecaja na nositelja selfobjektne funkcije unutar stanja zadovoljenja potrebe.
To je arhaična, iskrivljena i imperativna priroda ponovo oživljene selfobjektne potrebe koja se, u stvari, često čini kontraproduktivnom u uobičajenom društvenom odnosu. Međutim, u terapiji, barem idealno, terapeut može (uslijed svoje empatije i teoretske orijentacije) prepoznati legitimne selfobjektne potrebe ispod njihovih iskrivljenih i arhaičnih manifestacija, manifestacija koje on također često doživljava s nekom nelagodom.
Obnavljanje prijenosa
Ovo zatim vodi do četvrtog koraka, obnavljanja selfobjektnog prijenosa kroz pravilno tumačenje prekida prijenosa. Terapeut objašnjava i tumači pacijentu slijed događaja koji su doveli do prekida. Ovo zahtijeva taktičnost, empatijsko razumijevanje o tome kako je pacijent doživio prekid i razmišljao o njemu, te zadnje, ali ne i najmanje važno, kako je to doživio i shvatio terapeut.
Zato što je introspektivno u kontaktu s vlastitom unutarnjom psihičkom realnošću i empatijski usklađen s različitom realnošću i patnjom svog pacijenta, analitičar je u dobroj poziciji da raspozna koje su radnje, izvršene ili propuštene, mogle dovesti do sadašnje mrtve točke. Možda će doći do spoznaje da je prekid nastao radi stanke u korektnom opažanju međusobnog unutarnjeg iskustva: ne samo pogrešna usklađenost analitičara prema pacijentovim potrebama, već podjednako pogrešno čitanje analitičareve namjere od strane pacijenta, potonje često kao rezultat prenošenja arhaičnih strahova i očekivanja. Terapeut će stoga istraživati znakove koji objašnjavaju prekid i tražiti načine za komuniciranje svog shvaćanja, odnosno, prenošenje svog uvida pacijentu putem tumačenja. Ovaj istraživački trud analitičara i objašnjavanje pacijent doživljava kao dokaz da se njegove brige shvaćaju ozbiljno. Za oboje, ali osobito za analizanda, ovo je iskustvo njegove vlastite uspješnosti u izazivanju usklađenog odgovora, iskustvo da je ostavio traga, da bude netko, potvrđeni self. Iskustvo liječenja u psihoanalitičkom tretmanu zahtijeva (1) osjećaj bivanja shvaćenim od drugoga i (2) osjećaj vlastite efikasnosti u vezi drugoga. S našim sadašnjim znanjem u psihoanalitičkoj psihologiji mi ne možemo mnogo reći o relativnom doprinosu raznih vrsta zrcaljenja, idealiziranja, ili alter-ego selfobjektnih iskustava niti o doživljaju efikasnosti spram kohezije selfa. No, čini se jasno da su to sve bitni uvjeti za pojavu jakog selfa. O potrebi za zadovoljstvom u efikasnosti može se razmišljati kao o varijanti potrebnog iskustva zrcaljenja. Međutim, obzirom na njeno ekstra-analitičko potvrđivanje pomoću promatranja odnosa majka-dijete koja uključuju odgovore od neživog objekta, mislim da je najbolje shvatiti potrebu za doživljavanjem efikasnosti kao zasebnu vrstu potreba (cf.pp. 60-62).
Konceptualno, važno je istaknuti da prekidi, poput prethodnog skladnog selfobjektnog prijenosa, nisu nova iskustva s novim objektom. Umjesto toga, ono što je novo jest da terapeut ne reagira na način uobičajene socijalne situacije, već odgovara objašnjavajući i tumačeći na osnovi empatijski informiranog razumijevanja. Konkretnije, iako terapeutov početni stav pacijent može doživjeti kao da je terapeut lik iz prošlosti - i doista, terapeut iz svojih vlastitih razloga djeluje vrlo često kao da je roditelj ili druga bliska osoba - terapeut također djeluje drugačije zauzimanjem emocionalne distance, odnosno, prihvaćanjem pacijentovog iskustva bez inzistiranja na tome da njegovo vlastito iskustvo bude mjera svih stvari. Čak i terapeutova dobro osmišljena objašnjenja podliježu ispravku od strane pacijenta. Takva objašnjenja dana unutar ambijenta prihvaćanja na temelju terapeutove empatijske usklađenosti s pacijentom nisu zadovoljenje potreba - ni selfobjektne potrebe niti instinktivne želje ili potrebe - osim potrebe da se bude shvaćen. Uz ponovno osjećanje shvaćenim, empatijski protok između terapeuta i pacijenta je obnovljen.
Uspješan postupak prekida-obnavljanja ponovo uspostavlja međusobni recipročni empatijski protok između pacijenta i terapeuta. Obično se primjećuje da je ponovo uspostavljena empatijska spona jača i manje osjetljiva na ponovljene raskide. Međutim, prekidi će se i dalje događati, iako rjeđe i manje intenzivno nabijeni s afektom, kada se ponavljaju neizbježna razjedinjavanja u recipročnom empatijskom protoku. Ipak, nedvojbeno, pacijentov self raste jače i njegove selfobjektne potrebe postupno se transformiraju u zrelije oblike - odgovarajuće dobi. Pacijentovo izvanterapijsko funkcioniranje napreduje, kao i kvaliteta i zadovoljstvo izvedeni iz izvanterapijskih odnosa.
Lako je objasniti da se intra-analitički snaga selfa obnavlja uz nastavak empatijske spone jer je analitičar ponovo dostupan kao davatelj podržavajućeg selfobjektnog iskustva. No promatranje selfa jačeg nego prije prekida, a posebno selfa koji dobiva novu snagu izvan analitičke situacije zahtijeva pretpostavku da je iskustvo prekida-obnove ekvivalentno iskustvu učenja koje je rezultiralo preuređenom ili reorganiziranom self strukturom. Očigledno, preduvjet za tu reorganizaciju je regresija izazvana analitičkim postupkom. Pacijent vježba neke funkcije selfa koje su uključene u skeniranje, percipiranje te odgovaranje na selfobjektnu matricu, možda po prvi put od ranog djetinjstva i dječje dobi.
Te se funkcije mogu zatim primjenjivati u analitičkoj situaciji zbog ambijenta sigurnosti kojeg je stvorio analitički terapeut. Vježbanjem se ove funkcije jačaju, kao što se mišići jačaju uporabom.
Međusobni uzajamni empatijski terapijski dijalog je takva vježba, a to je bitno različito od predterapijskog dijaloga s obitelji i prijateljima. Jedna razlika je terapeutska regresija, koja omogućava sudjelovanje nekada duboko skrivenih i nesvjesnih aspekata funkcija. Druga razlika je dosljedan stav empatijskog razumijevanja od strane analitičkog terapeuta. Pacijentovo iskustvo sigurnosti i povjerenja postupno gasi gotovo automatski refleksivne obrambene manevre, a time olakšavajući eksperimentiranje s novim načinima doživljavanja i reagiranja. Eksperimentalni načini koji su djelovali u terapijskoj situaciji mogu se onda pokušati izvan ove sfere relativne sigurnosti, gdje pacijent na svoje iznenađenje otkriva da se benigna selfobjektna iskustva mogu isto tako dogoditi izvan terapeutskog odnosa. Odgovor izvanterapeutskih selfobjekata dodatno jača self. Predterapijski začarani krug pogrešnih odgovora koji su dovodili do fragmentacije, a dovodio je do još pogrešnijih odgovora, zamijenjen je ciklusom odgovarajućih odgovora koji dovode do veće kohezije, što vodi boljem funkcioniranju. To je proces učenja koji ne ovisi o informacijama dobivenim pomoću tumačenja nego o iskustvu koje se može objasniti.
Kako iskustva prekida-obnove mogu promijeniti karakter ?
Ali, netko može pitati, kako iskustvo postaje mijenjajuće, odnosno, kako iskustvo promijeni self na takav način da je nakon mijenjajućeg iskustva on jači nego što je bio prije mijenjajućeg iskustva? Podsjetimo ukratko da nastanak selfa ovisi o odgovarajućim selfobjektnim iskustvima, među kojima je bitna komponenta selfobjektno iskustvo zrcaljenja. Da parafraziram ovo iskustvo zrcaljenja, moglo bi se reći da postojimo kao self, zato što netko značajan zna da postojimo i obraća nam se kao osobi, selfu. Ovaj značajan netko je u self psihologiji označen kao selfobjekt, a njegova funkcija u evociranju iskustva sebe u subjektu nazvana je selfobjektno iskustvo. Također sam spomenuo da u pacijenta postoji, posvuda, osjećaj nevaljalosti selfa, bez obzira na iznošenje simptoma ili ponašanja – bilo ono uznemireno, neprijateljsko ili depresivno; bilo arogantno ili ugodno, popustljivo ili buntovno ispoljeno.
To je više ili manje nesvjesna, ali očigledno nepokolebljiva osuda nečijeg selfa (i osobe) da je pogrešan i neprihvatljiv na neki temeljni način koji je već postao dio same self strukture, kada se konstituirala i pojavila kao self. Djetetovo prirodno i blaženo iskustvo sebe u svom grandioznom sjaju bilo je gotovo od početka pokvareno od selfobjektnog iskustva patogenog zrcaljenja: selfobjekt je postupao ili funkcionirao kao da doživljava dijete lošim. Možda ovo predstavlja selfobjektnu psihopatologiju, ili možda odražava nesretne okolnosti koje su iskrivile selfobjektno iskustvo i deformirale nastajanje selfa.
U analitičkoj situaciji kada su, nakon mnogo analitičkog rada, slojevi obrana, simptoma i ponašanja postali razotkriveni kako za analitičara, tako i za analiziranog, tu onda ostaje pacijentovo temeljno uvjerenje da je u osnovi loš. Nijedna riječ, nijedna verbalna interpretacija ne može sama ispraviti ovu depresivnu jezgru. Čak i eksplicitno uvjeravanje od strane empatičnog analitičara tokom intenzivnog transfernog odnosa neće pomoći učinkovitije od suosjećanja prijatelja i obitelji. Ni empatija ni ljubav ne liječe.
Opisao sam terapijski proces koji kulminira u sekvencama prekida-obnove. Pod određenim okolnostima takvo iskustvo prekida-obnove može doprijeti do depresivne jezgre selfa i promijeniti je pomoću preuređivanja njenih komponenti. Da bi se postigao takav željeni ishod mora postojati (1) regresija koja je dovoljno duboka da olabavi self strukturu bez ugrožavanja njegove kohezije i granica, i (2) analitičar koji ne samo da je u mogućnosti da vješto upravlja procesom prekida-obnove, već koji, osim toga, zna s iskrenim uvjerenjem da, zaista, analizand nije loš, nego je ljudsko biće, s neizbježnim slabostima i ograničenjima. Ovaj analitičar ne može pomoći osim da stvori za analizanda selfobjektno iskustvo koje je različito od onoga s prvobitnim selfobjektima; to jest, self koji izlazi iz terapijske regresije imat će kao dio svog konstitutivnog iskustva uvjerenje o osnovnoj dobroti. Tijekom vremena i mnogo prekida i vraćanja, ovaj pacijent će postupno steći novi pogled na svoju osobu i self, koji će ga prožeti snagom da se nosi sa ljudskim stanjima.
REGRESIJE
Upravo opisan analitički proces prekida-obnove utemeljen je, između ostalih čimbenika, na selfu dovoljno jakom da izdrži pritisak emocionalnog prevrata, a posebno, bolne prekide u prijenosu, bez nepotrebne regresije ili potpune, a možda i nepovratne fragmentacije selfa.
Terapeutske regresije
U psihoanalitičkoj situaciji naročito je olakšan pacijentov regresivni proces. Osnovno pravilo da kaže sve što mu padne na pamet traži od pacijenta da se odrekne izvjesne kontrole nad svojim govorom i na taj način mu nameće napetost, kao i frustraciju koja nastaje uslijed nemogućnosti odgovaranja u normalnom socijalnom obliku. Osim toga, pacijent je u ležećem položaju i ne može vidjeti terapeuta, koji sjedi iza njega. Kako pacijent regredira, proces ima olabavljujući utjecaj na strukturu i granice selfa, uz daljnju mobilizaciju ostataka dugo potisnutih ili poricanih selfobjektnih potreba. Te promjene prouzročene regresivnim povlačenjem iz terapijske situacije olakšavaju analitički rad, jer mobilizirane arhaične strukture tako mogu postati jezgra selfobjektnih prijenosa. Regresija također interferira s naučenom logično-spoznajnom obradom misli i smanjuje čvrstoću granica selfa, čineći ih propusnijim za empatijsku komunikaciju. Obično, takva blaga regresija izazvana pomoću analitičke situacije nema štetne posljedice i čini terapijski postupak moguć.
Teške regresije
Kod nekih ljudi, međutim, krhka self-struktura čini self ranjivim prema nekontroliranoj regresiji. To jest, postoji opasnost da regresivni proces, jednom pokrenut, ne može biti zadovoljavajuće kontroliran i može napredovati prema stanju sličnom psihozi. Većina ljudi s takvim ranjivim selfom, u vrijeme razvoja je izgradila obranu kako bi se zaštitila od ove opasne regresije. Ima raznih oblika ovih obrana; a među njima su, shizoidni mehanizam, paranoični mehanizam i krutosti određenih opsesivno-kompulzivnih preokupacija, opisani u velikom broju psihoterapijske i psihoanalitičke literature.
Ove obrane služe da drže osobu relativno izoliranu i udaljenu od štetnih odnosa koji bi mogli dovesti do traumatskog selfobjektnog iskustva. Dijagnoza stanja borderline često se primjenjuje na takve ljude. Ljudi s takvim ranjivim selfom očituju u analitičkoj situaciji simptome povezane s tim obranama. Simptomi nepovoljne regresije trebaju upozoriti terapeuta da poduzme korake kako bi se usporio regresivni proces sve dok self ne dobije dovoljno snage da zadrži kontrolu nad svojim stanjem organizacije. Među raznim intervencijama u terapeutovoj ratnoj opremi su lijekovi (anti-depresivi, anksiolitici), promjena frekvencije susreta (neki reagiraju na smanjenje učestalosti, drugi na povećanje), zamjena uporabe kauča s tretmanom licem u lice, te usmjeravanje dalje od istraživanja fantazija, a više interes usmjeren prema stvarnosti.
Kapacitet za liječenje
Psihološki tretman olakšava regresiju i povećava ranjivost selfa da reagira na štetne podražaje sa smanjenom kohezijom, povećava propusnost granica i mobilizaciju potisnutih ili odcijepljenih afekata. Kapacitet za regresiju, stoga je nužan preduvjet da potisnuti i odcijepljeni dijelovi selfa budu dostupni interaktivnom terapijskom procesu. S druge strane, pretjerana regresija može značiti gubitak kohezije u opasnom stupnju, a to je fragmentacija i jednako tako gubitak granica u opasnom stupnju. Stoga, prilikom procjenjivanja pacijenta za psihoanalitički tretman potrebno je na vrijeme procijeniti njegov regresivni potencijal. Konvencionalna podjela na psihoze, granična stanja i poremećaje ličnosti nije uvijek pouzdan vodič, niti dijagnoza klasičnog psihoneurotskog sindroma isključuje mogućnost nepovoljne regresije. Prema kriteriju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje Američke psihijatrijske udruge (DSM-III-R) dopušta se klasificiranje u odgovarajuće kategorije nakon što je donesena procjena o regresivnom stanju i potencijalu. Kako se dolazi do te procjene?
Najvažnija informacija dolazi iz točne prošlosti, jer u gotovo svim slučajevima opasnost od pretjerane regresije se signalizira iz povijesti prethodnih slučajeva takvih regresivnih epizoda. S pozitivne strane, povijest očekivanog analizandovog podnošenja ozbiljnih traumatskih događaja povezanih s intenzivnim stanjima straha, ljutnje ili depresije bez znakova ozbiljnog gubitka samoregulacije u ponašanju ili ozbiljnih poremećaja u pravilu čvrstih međuljudskih odnosa također dobro predskazuje podnošenje surovosti psihoanalitičkog poduhvata bez nepotrebnih posljedica. Prikupljanje ove informacije zahtijeva
vrijeme i uzajamno povjerenje. Terapijski poduhvat mora nastaviti s određenim pokušajima dok gledate kako se terapijska regresija razvija. Odluka o nečijem psihoterapijskom liječenju, bez obzira liječi li se suportivnim načinom, terapijom odnosa ili psihoanalizom, nije jednokratan čin, već nastaje kao tekući proces promatranja i revalorizacije. Iako, možda, psihotični pacijenti regresiraju lakše ili dublje nego borderline pacijenti i neurotični pacijenti, a poremećaji osobnosti obično su manje skloni teškim regresijama, to uopće nije pouzdan vodič. Dijagnostička procjena i odluke o tretmanu ne donose se sa sigurnošću prije početka tretmana već nastaju iz procesa tretmana samog po sebi. Pacijent koji nikad nije ostvario kohezivni self najosjetljiviji je na pretjeranu regresiju i nije podesan za metode liječenja u kojima se inducira regresija. Pacijenti koji su u prošlosti imali psihozu, osobito shizofreniju i ozbiljnu distimiju obično trebaju biti vođeni uz psihofarmaceutsku pomoć.
Što sa psihoneurozama?
Povrijeđeni selfovi koji su ipak u određenoj mjeri ostvarili koheziju, kao što je nalazimo kod narcisoidnih ličnosti i u narcisoidnim poremećajima ponašanja, glavni su kandidati za psihoterapiju. Što s psihoneurozama? Iz mog iskustva, čisti simptom neuroze postao je rijetka pojava i svi pacijenti s kojima sam imao privilegiju raditi tijekom posljednjih godina, patili su od primarne patologije selfobjektnih odnosa. Mnogi su također patili od različitih oblika neurotske seksualne patologije proizašle iz patološkog edipovog kompleksa, ali u svakom slučaju edipalna patologija bila je rezultat manjkavih odgovora od strane edipalnih selfobjekata iz djetinjstva. Izgleda da je psihoneuroza određena vrsta selfobjektne patologije i kao takva se tretira.
Self psihologija se često pogrešno shvaća kao da odbacuje svu seksualnost kao puke produkte dezintegracije. Da budemo sigurni, patološka i neurotična seksualnost koncipirana je tako da proizlazi iz pogrešnih selfobjektnih iskustava koja su fragmentirala self i dala produkte dezintegracije koji su se organizirali u neurotske simptome ili seksualizirano ponašanje. Ali čak se i zdravog pojedinca sa čvrsto kohezivnim selfom mora promatrati kao nepotpunog u širem kontekstu života, koji normalno nastoji da se upotpuni po seksualnom sjedinjenju s osobom suprotnog spola.
DALJNJI KOMENTARI NA TERAPIJSKI AMBIJENT
Utvrdili smo iskustvo psihoterapijske situacije i proces psihoanalitičkog ambijenta (Wolf, 1976 a). Sama mogućnost terapeutskog procesa nastajanja i napredovanja prema povećanoj čvrstoći selfa istovremeno s poboljšanim shvaćanjem selfa pomoću selfa, kontingent je za uspostavljanje i održavanje analitičkog ambijenta poštivanja, prihvaćanja i razumijevanja. Važno je upamtiti da psihoanalitički proces istražuje iskustvo, ne apsolutnu istinu.
Razni opisni pojmovi primjenjuju se zajednički, a mogu biti upareni, na primjer, napet nasuprot opušten, topao nasuprot hladan, prihvaćanje nasuprot odbijanja, kritički nasuprot neosuđujući, razuman nasuprot dogmatski, nesporazum nasuprot sporazum, prijateljski nasuprot neprijateljski, kooperativan nasuprot suparnički, zainteresiran nasuprot indiferentan, i tako dalje. Različiti ljudi vjerojatno se neće složiti u svojoj ocjeni konkretnog ambijenta, osobito ako prosuđuju kao promatrači nesudionici—pokušavajući biti objektivni izvana, da tako kažemo. Čini se, na sličan način, da svaki od dvoje sudionika u analitičkoj situaciji i procesu često doživljava potpuno različit ambijent. Pacijenti se također uvelike razlikuju u svom doživljaju terapeutskog ambijenta. Ono što jedan pacijent opaža kao toplo i prijateljsko, drugi može doživjeti kao hladno i distancirano. U analitičkoj situaciji nečija hrana je doista za nekoga drugoga otrov. Analitički ambijent, kako ga doživljava pacijent, određuje u velikoj mjeri hoće li analitički proces doći u bezizlazan položaj i iskočiti ili će ići naprijed.
