Liječenje Selfa - Ernest Wolf
LIJEČENJE SELFA
Elementi kliničke self psihologije
Ernest Wolf
Prijevod: Spomenka Kolak
II
TERAPIJA
POSTAVKE
SITUACIJA, AMBIJENT I PROCES
Psihoanalitički rad odvija se u psihoanalitičkom settingu. Psihoanalitička situacija, psihoanalitički ambijent i psihoanalitički proces konstruiraju tri različita aspekta kliničkog psihoanalitičkog settinga. Sva tri su tako tijesno isprepletena da da je promjena u jednom od njih također uvijek popraćena s promjenama u ostala dva. Ali diferencijacija psihoanalitičke situacije od psihoanalitičkog ambijenta i od psihoanalitičkog procesa razjasnit će nam razmišljanje u pogledu svakog od tih aspekata kliničke psihoanalize i pokazati kako oni utječu jedan na drugog.
Pod psihoanalitičkom situacijom podrazumijevam sudionike, a to su analitičar i analizand, dogovor vremena, mjesta, honorara i drugih obaveza i uglavnom svega što se može opaziti i prikazati od nekoga izvan te situacije. Ponekad također može biti zanimljivo s tim u vezi ispitati kakav dojam psihoanalitička situacija ostavlja na nesudionike, na primjer supružnike, prijatelje, rođake, ostale indirektno uključene i općenito javnost. Situacija je, dakle, viđena iz objektivno-interpersonalne perspektive.
Pod psihoanalitičkim ambijentom želim označiti kako je psihoanalitička situacija doživljena od sudionika. Ambijent je vidljiv iz subjektivno-intrapsihičke perspektive. Dakle, analizand će ambijent doživjeti različito od analitičara.
Konačno, psihoanalitički proces, po svoj prilici, označava zakonite psihološke promjene inicirane i podržavane od strane sudionika u psihoanalitičkom radu na temelju njihova sudjelovanja.
Konceptualno, mogu se raspoznati dva različita intrapsihička psihoanalitička procesa: jedan u analizandu i jedan u analitičaru. U praksi, najčešće nas zanima proces koji je bio iniciran u analizandu i to će eventualno - nadamo se - voditi analizi njegovog (njenog) selfa pomoću tog selfa. Zainteresirani smo za proces koji se aktivirao u analitičaru jedino u mjeri u kojoj to može ometati ili olakšavati analitički proces u analizandu, utjecanjem analitičarevog ponašanja u analitičkom settingu, odnosno kontratransfernih reakcija.
Cilj je psihoanalitičkog rada inicirati i podržati analitički proces. Može se činiti neobičnim, no psihoanalitički rad ne teži završiti proces kojeg nastoji inicirati, zapravo, uspješno okončanje zajedničkog nastojanja analitičara i analizanda vidi se po nastavljanju procesa, doduše unutar svakog zasebno, bez dodatnog olakšavanja od drugoga. Treba u ovom trenutku istaknuti da bi se ovaj self-analitički proces idealno nastavio za oboje, analitičara i analizanda, beskonačno, čak nakon što bilo koji formalni odnos među njima prestane.
Analitičar i analizand mogu očekivati da će jedan s drugim raditi godinama. Mjesto za rad bi, dakle, trebalo biti mirno, udobno, ni raskošno niti asketsko. Analitička neutralnost ne zahtijeva čistu laboratorijsku sterilnost; analitičari neizbježno otkrivaju aspekte svog stila, ukusa i drugih osobnih sklonosti. Pacijenti znaju da su njihovi analitičari ljudska bića sa svojstvenim interesima. Pokušaj pretvaranja inače je prije ili kasnije osuđen na neuspjeh. No, još gore, nastojanje da se bude netko drugi pobija cjelokupan duh analitičkog rada, koji je, vjerujem, potvrđivanje i jačanje selfa te njegovo samoizražavanje.
Analitičar će namjestiti sobu za konzultacije u skladu sa svojim estetskim prioritetima i intelektualnim interesima. Višeznačna nevidljivost nije neophodan preduvjet za nastanak intenzivnog transfera, niti postojanje analitičara kao realne osobe inhibira transferni odnos. Zaista, analitičar je stvarna osoba koja voli i ne voli i koja neizbježno manifestira svoju osobnost u svojoj ordinaciji i osobnom dekoru, na taj način evocirajući određene transferne reakcije koje mogu biti prepoznate i interpretirane. Nema potrebe da analitičar pretendira da bude anoniman i nejasan kao Roršahova mrlja. Analitičar ne može sakriti, štoviše, neće se nametati izvan jasnog i glasnog izlaganja svog prisustva. Podrazumijeva se da analitičar time obznanjuje svoju raspoloživost kao potencijalnog nositelja selfobjektne funkcije bez forsiranja sebe na analizanda. Razumna briga za zaštitu svoje privatnosti naglasit će analitičarevo nastojanje da na sličan način zaštiti privatnost svojih pacijenata. Zvučno izolirani zidovi i vrata su isto tako važni kao neki relativno privatan prostor u kojem pacijent može udobno i neupadljivo čekati na svoje određeno vrijeme. Zaštitni znak psihoanalitičkog tretmana je pacijent opružen na kauču s analitičarem koji sjedi iza pacijenta, izvan njegova vidokruga. Nasuprot tome, psihoterapija, uključujući, psihoanalitički orijentiranu psihoterapiju, obično znači da pacijent i terapeut sjede licem u lice. Posljednjih godina ova distinkcija je postala sasvim nejasna. Neki analitičari tvrde da se radi dobar analitički rad susretima licem u lice, a neki terapeuti dosta često dopuštaju svojim pacijentima da koriste kauč za vrijeme terapijskih seansi. Većina self-psihološki orijentiranih psihoanalitičara zadržava upotrebu kauča za intenzivan klinički rad psihoanalize kako bi se regresija – iako ograničena – olakšala. Kad se radi psihoterapija ili kad regresiju ne treba olakšavati, tada je položaj licem – u – lice pravilo.
Striktno govoreći, analitičar i analizand su oni, koji kao sudionici u psihoanalitičkoj situaciji kreiraju psihoanalitički ambijent koji dopušta pokretanje i održavanje psihoanalitičkog procesa. Dobro je, međutim, imati na umu da se analitičarev i analizandov rad ne odvija u vakuumu. Mnoge ekstra-analitičke snage i događaji imaju značajan utjecaj na ono što se događa u analizi i obratno. Mnogo je zainteresiranih strana, kao što su supružnici, djeca, roditelji, rodbina, prijatelji, druge institucije, uključujući zdravstvene osiguravatelje i javne agencije.
Čak i pod najboljim okolnostima, analitički je rad dugotrajan, skup i na neki način nepredvidljiv poduhvat. Njegov cilj optimalnog jačanja analizandovog selfa možda neće uvijek ići u korist drugim zainteresiranim stranama.
Često uspješna analiza može osnažiti analizanda do točke da postane sposoban razvrgnuti nezadovoljavajući brak, ne neophodno uvijek u korist supružnika i djece. Podrazumijeva se hijerarhija vrijednosti.
VRIJEDNOSTI
Vrijednosti su svojstvene psihoanalitičkom kliničkom radu, a vrijednosti stižu od oboje, analitičara i analizanda. Temeljita diskusija ovoga premašila bi moju aktualnu svrhu, ali izjava o mom gledištu je u redu. Izabrao sam psihoanalitički trening jer izgleda da je ova metoda psihološkog tretmana najprikladnija metoda za određene pacijente koji mi dolaze kao psihoterapeutu. Uglavnom, našao sam se u skladu s tradicionalnom etikom i medicinskom praksom. Priznajem da pacijenti konzultiraju psihoanalitičare zbog doživljavanja psihološke boli i nadaju se da će psihoanaliza olakšati njihovu patnju. Pri prihvaćanju takvih pacijenata kao analizanada, izražavam uvjerenje da postoji razumno očekivanje njihova pronalaženja nekog olakšanja svoje nelagode kroz psihoanalizu, i slažem se da je izvršenje ovog pretpostavljenog cilja pacijenta najvažnija svrha udruženog analitičkog rada. Znam da se neka pacijentova nezadovoljstva odražavaju u njegovom ponašanju i da takvi pacijenti često traže izmjenu svog ponašanja pomoću psihoanalitičke terapije.
Ipak, psihološke metode liječenja su ograničene svojom osobinom da jačaju pacijentov self kroz iskustva i razumijevanje dobiveno kao dio psihoanalitičkog procesa liječenja.
Psihoanalitičar se, dakle, ne može usuditi mijenjati ponašanje druge osobe osim pomažući joj da bude jača i da bolje razumije sebe. I pored toga, pacijentovim ciljevima još preostaje prilagođavanje pokušaju liječenja. Ostali ciljevi, kao što je olakšavanje shvaćanja njegova mentalnog života i ponašanja - iako su od velike važnosti za psihoanalitičara - samo su instrumentalni i podređeni ukupnoj dobrobiti pacijenta. Među mnogim psihoanalitičarima postoji zajedničko uvjerenje da je analitičareva terapijska ambicija štetna za uspjeh psihoanalitičkog poduhvata. Ja smatram da je takvo uvjerenje pogrešno, ono pobija samu svrhu psihološkog liječnika u našoj kulturi. Takva prividna proturječja proizlaze iz razlika u definiranju cilja kliničke psihoanalize. Tradicionalno, ovaj cilj se uglavnom definirao u terminima pacijentovog znanja o sebi prije nego u terminima njegovog iskustva sebe. Ideja je bila da je potraga za psihološkom istinom najistaknutiji vodič, te da će terapeutski rezultati, kada je moguće, slijediti gotovo automatski.
Zbog brojnih razloga, definicija zadatka kliničke psihoanalize koja se odnosi jedino na istinu pacijentovog znanja o sebi, a ne također na njegovo emotivno stanje i iskustvo sebe, za mene je neprihvatljiva. Postoji vrlo malo dokaza da će olakšavanje pacijentovog poznavanja svoga mentalnog života i ponašanja povećati njegov osjećaj dobrobiti. Naprotiv, uočio sam - i mislim da većina psihoanalitičara može potkrijepiti ovo zapažanje - neki pacijenti koji su dobro „analizirani“ nisu izliječeni nakon psihoanalize: Oni su bili dosegli široko i duboko poznavanje o dinamici svog svjesnog i nesvjesnog mentalnog funkcioniranja, ali nisu imali koristi ni u kakvoj značajnoj mjeri za trajno olakšanje svoje psihološke boli niti je bilo značajnijeg poboljšanja u njihovim nesretnim odnosima s drugima. Previše je lako odbaciti te nesretne slučajeve rekavši da nisu stvarno analizirani, kada su oni doista dobili znatno bolje razumijevanje svog mentalnog života. Možda se, s mnogima od tih bolesnika, ništa ambicioznije ne može ostvariti i, svakako, analitičar ne bi trebao obećati više. Ali takva analiza ispada nedovoljna za ciljeve s kojima je pacijent došao u tretman, a mi se ne bi trebali ustručavati nazvati ih neuspjesima.
S druge strane, možemo također zapaziti pacijente koji izgleda da skupljaju vrlo malo znanja o sebi o kojem bi mogli izvijestiti u svojim analizama i koji se nakon završetka mogu teško sjetiti što se dogodilo. Mnogi od tih pacijenata se stvarno osjećaju bolje, funkcioniraju bolje, kreativniji su i sretniji u svojim odnosima.
To mogu biti pacijenti koji su postigli- govoreći konceptualno - jedan neprekinuti luk napetosti od pola ambicija do pola ideala i time omogućili, možda po prvi put, određivanje njihovog nuklearnog programa u samo - zadovoljavajućem, produktivnom i kreativnom obliku.
Hoćemo li reći da su oni imali dobar terapijski rezultat, ali da nisu bili stvarno analizirani? Draža mi je definicija ciljeva kliničke psihoanalize koja ne ignorira pacijentov cilj poboljšanog osjećaja dobrobiti i poboljšano ukupno funkcioniranje. Stvaranje pacijentovog iskustva sebe, njegovog funkcioniranja i njegov odnosa s drugima, kriterij je pomoću kojeg će se mjeriti analitičko postignuće. Ne obećavam da se podrazumijeva da će nužno doći do cilja. Zapravo, većinu vremena mi moramo biti zadovoljni s malim koracima poboljšanja, ali to će biti poboljšanja koja može cijeniti i pacijent, a ne samo analitičar. Takva poboljšanja možda su mala na nekoj ljestvici, ali imaju najznačajniji i blagotvoran učinak na pacijentov život.
Od početka je, dakle, naglasak na subjektivnom iskustvu analizanda prije nego na takozvanim objektivnim procjenama po kriterijima koji potječu izvan analizandovog doživljaja sebe. Postoje zamke u takvom zalaganju za analizandovo egocentrično gledanje na sebe. Očite su opasnosti solipsističkih iluzija unesenih od strane pacijenta i podržanih od analitičara. U ovoj knjizi, većina sadržaja brojnih tehničkih pitanja o provođenju psihoanalize čini jačanje analizandovog selfa njenim primarnim ciljem, a da se u isto vrijeme ne upada u zamku međusobnih zajedničkih iluzija.
Međutim, u ovom trenutku želim dotaći rijetko razmatran društveni odnos ovog prilično dragocjenog para, analitičara i analizanda, u njihovoj vrlo privatnoj čahuri. To je mjera snage i zrelosti društva, kada ono može tolerirati, pa čak i podržati u svojoj sredini jedan sažet teren opredjeljenja za samo jednu osobu. Ranije navedeno (Wolf, 1980a), da ja mogu pristupiti etici medicinske prakse jedino s gledišta moje vlastite obaveze prvenstva osobe koja dolazi liječniku po pomoć. Sretan sam da društvo u kojem živim i radim dopušta meni i mojim pacijentima ovaj privilegirani kut gdje najunutarnjiji osobni ciljevi mojih pacijenata, bez obzira jesu li svjesni ili nesvjesni, mogu, nadugačko i naširoko, biti slobodno istraženi. A ja sam potpuno uvjeren da dobrobit ovog društva ovisi, u velikoj mjeri, o njegovoj spremnosti da podupire enklave kao što je moja soba za konzultacije, gdje nije neophodno da prevladaju koristi za grupu, već one individualne.
Sva ova razmatranja, ipak, još promašuju svrhu za mnoge pacijente, koji nisu osobito zainteresirani za analitičareve vrijednosti i etiku niti niti za svoje profesionalne obaveze. Takvi pacijenti su nesretni jer se osjećaju nevoljeni i nedopadljivi - zapravo, oni su obično bili nevoljeni kao djeca i postali nedopadljivi kao rezultat - i oni zahtijevaju, više ili manje prikriveno, da terapeut potvrdi da stvarno brine. Psihoanalitičar koji inzistira da je najbolja i jedina usluga koju on može obaviti za pacijenta to da ga analizira, vjerojatno će biti pogrešno shvaćen i izgubiti one pacijente koji doživljavaju takav eksplicitni analitički stav kao nebrigu. Mnogo puta takvi tretmani će se vući mjesecima ili čak godinama prije no što se sudionici suoče s tužnom činjenicom da djeluju jedan protiv drugog.
Ali hoće li tretman biti išta bolji ako terapeut odluči da pokaže pacijentu riječju i djelom da je on stvarno uključen? Nažalost, šanse za uspješan tretman su malo bolje s izričito njegujućim terapeutom.
Ljubav nije dovoljna, ali nikad dovoljno ljubavi.
Sadašnjost ne može vratiti prošlost. Ima li nade za tako bezizlazne tretmane? Hoće li analitičar implicitno odugovlačiti nadu da je pacijentov cilj da se osjeća bolje u vezi sebe i svog svijeta ostvarljiv kroz nalaženje zamjene, čak ako je više ili manje iluzorna, za propuštenu roditeljsku ljubav? Ili, hoće li pacijent biti obaviješten o nemogućnosti svog traženja i biti ohrabren da reducira svoja očekivanja na realističniju ostvarivu razinu?
Očigledno odgovori na ova pitanja pripadaju analitičarevom vrijednosnom sustavu, o tome da li on vjeruje da je najvažnija vrijednost brinuti što se događa drugom ljudskom biću, ili analitičar sudi o istini, onako kako je on može najbolje odrediti, kao najvišoj vrijednosti. Vjerujem da mnoga neprijateljstva među različitim analitičkim grupama - na primjer, optužba da je netko blag i možda radi dobru psihoterapiju, ali slabu analizu, ili, s druge strane, da je netko hladan i neempatično indiferentan prema ljudskoj patnji - izvedena je više iz sukobljenih vrijednosnih sustava nego iz različitih teorija. Gledano s aspekta znanstvene dubinske psihologije, kao što je psihoanaliza, to je jedan prividan sukob. Nadam se da ću uspjeti pokazati da izbor nije između empatije i istine, već prije da psihoanaliza može i trebala bi činiti oboje. Analitičar može poštovati zašto pacijent koji je bio ili se osjećao lišen potrebne roditeljske skrbi u vrijeme djetinjstva sada zahtijeva analitičarevu krajnju brigu. Pokušavajući razumjeti pacijentovu prošlost i sadašnjost, analitičar prihvaća da je takav pacijent bez zahtjeva za donošenjem bilo kakvih promjena. Zaista, analitičara se ne tiče bilo koje voljenje pacijenta sada, niti da li se pacijentovo prošlo iskustvo zapravo dogodilo na taj način ili ne. Analitičar jednostavno pokušava prihvatiti, razumjeti i objasniti, najbolje koliko može, ali nikad ni približno toliko dobro koliko pacijent očekuje. Ako pacijent, unatoč bolnim razočarenjima, može također doći do prihvaćanja analitičara s njegovim nedostacima, tada će se psihoanalitički proces uspostaviti i vjerojatno također biti blagoslovljen s pacijentovim iskustvom uznapredovalog osjećaja dobrobiti..
NAČELA
PONIŠTENJE UČINAKA OŠTEĆENJA SELFA
Tretiranje, ozdravljenje, obnavljanje i liječenje, sve su to pojmovi koji su se nekom zgodom našli pogodni da označe proces poništavanja učinaka koje psihološke traume iz prošlosti mogu imati u sadašnjosti. Nitko, naravno, ne može promijeniti prošlost. Niti jedno zamjensko iskustvo ne može poništiti sada što se dogodilo u prošlosti, niti može ukloniti emocionalne ožiljke koji su nastali.
Jačanje selfa u terapeutskoj situaciji pomoću empatijske rezonance s terapeutom, ipak, dopušta selfu da ponovo doživi istu staru traumu sada u promijenjenom kontekstu.
Taj promijenjeni kontekst osiguran je pomoću ojačanog selfa putem doživljavanja terapeuta kao selfobjekta. Promjena iskustvenog konteksta isto tako mijenja značenje iskustva, omogućavajući na taj način da se postepeno otpusti i odbaci obrambeni zaštitni oklop ranije stečen u životu kako bi zaštitio minimum self strukture i funkcioniranja. Terapeutska regresija selfa, koja je produbljena pomoću terapeutske situacije, čini self-strukturu fluidnijom i time opet čini self prilagodljivijim na promjene iskustva. Iskrivljeni aspekti samoiskustva sebe i drugih dolaze u obnovljeni kontakt s drugačijom stvarnošću, koja se može doživjeti kao benigna, uči razumjeti i prema kojoj se tada može postepeno ponovo prilagoditi.
Upravo opisan terapeutski proces utemeljen je, između ostalog, na postojanju selfa dovoljno jakog da podnese proces. Self mora biti dovoljno jak da podnese, naročito, terapeutsku regresiju i bolne prekide prijenosa, bez daljnje nekontrolirane i pretjerane regresije ili totalne i možda nepovratne fragmentacije selfa.
Pacijenti koji nikad nisu postigli kohezivan self, nisu dakle pogodni za psihoanalitički tretman. Ovo eliminira većinu funkcionalnih psihoza - osobito shizofreniju i ozbiljnu distimiju - iz psihoanalize kao metode liječenja. Iako je pomanjkanje kohezivnog selfa prekriveno obranama u graničnim stanjima, ovi pacijenti su također skloni ozbiljno regresirati uz gubitak strukture. U pravilu, njih nije moguće analizirati, iako je ovo teško predvidjeti; konačna dijagnoza ne bi se trebala zasnivati ni na jednoj teoretskoj definiciji ili kratkoj kliničkoj procjeni, već jedino na dovoljno pokušaja i pogrešaka u psihoanalitičkom tretmanu.
Slab self u centru patologije
Trebalo bi prepraviti neka načela. Oslabljen self stoji u središtu svih poremećaja selfobjektnih odnosa. Prema tome, proces liječenja trebalo bi usmjeriti ka jačanju selfa. Jačanje selfa ima prednost nad svim ostalim mogućim ciljevima, na primjer, osvještavanje nesvjesnog, sjećanje, rekonstruiranje, rješavanje konflikata i sl. Ovi potonji ciljevi su također važni, ali oni obično postaju mogući ojačanom selfu bez potrebe za posebnim mjerama.
Slab self je rezultat manjkavih selfobjektnih iskustava. Ranjivost slabog selfa čini ga sklonim određenim samodokidajućim obranama što vodi teškoćama s potencijalnim izvorima pojačavanja selfobjekt iskustava. Kao posljedica ove poteškoće i frustrirajućih iskustava s dostupnim selfobjektima, ranjive selfove potrebe nisu bile adekvatno ispunjene, te su dovele do daljnjeg slabljenja selfa.
Vinjeta će ilustrirati:
Četrdesetpetogodišnji službenik došao je na tretman zbog kronične depresije. Kao jedino dijete starijih roditelja, ludovao je za prezaštitničkom majkom koja ga je učinkovito sprečavala da sudjeluje sa svojim vršnjacima u igrama bez reda i pravila. Umjesto toga, omogućavalo mu se mnogo poticaja i obilnih odobrenja za intelektualne aktivnosti svih vrsta u kojima je, doista, briljirao. S gledišta roditelja, ovo nije bilo samo razumno - naime, zašto bi riskirao zadobivanje ozljeda igrajući se tih vratolomnih igara kad je mogao provesti vrijeme uživajući u dobroj knjizi i dobroj glazbi?—ali također dobno prilagođen roditeljskoj niskoj toleranciji na zbunjujuću buku djece i mladih. Dječak je tako odrastao u skladu s potrebama svojih roditelja, dok su njegove vlastite potrebe za ugodnim selfobjektnim iskustvima evociranim iz zadovoljstva u efikasnosti svog tijela te iz samo-obogaćivanja selfobjektnih iskustva sa svojim vršnjacima bile uvelike ograničene. Nitko mu se nije divio, drugima su bili prihvatljivi samo pojedini dijelovi njega, a posljedično, njegovom je selfu nedostajalo kohezivnosti i bio je sklon fragmentaciji. Osjećaj koji proizlazi i iz psihološke i društvene neadekvatnosti bio je simptomatičan za njegovu ranjivost. Kako bi izbjegao daljnju regresiju, bavio se određenim seksualiziranim ritualima i opsesivnim preokupacijama koje su mu odvraćale pažnju od uvijek prisutnog osjećaja neadekvatnosti. Čeznuo je za selfobjekt iskustvima, osobito s grupom svojih vršnjaka, koja su bila tako neophodna za jačanje njegova selfa. Ali jako intelektualizirane obrane i određena nabusitost koje su štitile njegovo samopoštovanje, istovremeno su ometale odnos s vršnjacima, čime su dovele do daljnje deprivacije. Postao je daroviti usamljenik, ćudljiv, živeći u mašti, lišen samopodržavajućih selfobjektnih iskustava aktivnog društvenog života.
U ekstremnim slučajevima, oslabljen self u opasnosti je od regresiranja do potpune fragmentacije, to jest do razlaganja i smrti. Osobe s oslabljenim selfom više su ili manje svjesne svoje slabosti i kao posljedicu naslućuju neku opasnost kojoj su izložene. Simptomi poput tjeskobe i pretjerane razdražljivosti nagovješćuju neminovnu prijetnju za self.
Ljudi sa slabim sebstvima pate od neugodnih simptoma velike neugode ili iživljavaju neprihvatljiva ponašanja. Oni dolaze u tretman s nadom da će im se pomoći.
Self može oslabjeti zbog jednog ili više od ova tri razloga:
1. zbog manjkavog selfobjektnog iskustva za vrijeme ključnih razvojnih perioda koji su interferirali s normalnim odvijanjem razvojnih procesa i razvoj se zaustavio u jednom ili više konkretnih područja razvoja selfa;
2. zbog povrede zadobivene kao rezultat manjka selfobjektnih odnosa za vrijeme razvojnih faza, većinom u djetinjstvu, ali također i za vrijeme određenih razvojnih kriza kao što su adolescencija, srednje godine i starenje; i
3. zbog krhkosti osjetljivog selfa koja ga prisiljava na obrambena stanja koja ometaju trenutne selfobjektne odnose i na taj način učinkovito sprečavaju uspostavljanje samopodržavajućeg i samoobnavljajućeg selfobjektnog iskustva ovdje i sada.
Jačanje slabog selfa
Racionalan tretman, dakle, mora se odnositi na jačanje slabog selfa, ako je moguće.
Ovo jačanje selfa dolazi kroz psihoanalitički proces, koji u obliku mudrog postupka zamjenjuje arhaične (a time patološke) potrebe za selfobjektnim odazivima, s potrebama odgovarajuće dobi za selfobjektnim odazivima - to jest zamjena arhaičnih potreba sa selfobjektnim odazivom koji možemo nazvati recipročnom empatijskom rezonancom.
Bez, ovog puta, ulaženja u tehničke detalje za aktiviranje psihoanalitičkog procesa, dopustite mi istaknuti korake kako slijede.
Pružanjem podesnog ambijenta nemiješanja, terapeutu je omogućeno interpretirati otpore liječenju – to jest, strahove – dopuštanje i olakšavanje nastanka arhaičnih selfobjektnih potreba u situaciji tretmana (cf. Shane,1985). Nastajanje selfobjektnih potreba spontano će se fokusirati na terapeuta; to jest, razvija se selfobjektni prijenos. Ovaj prijenos bit će poremećen, često vrlo bolno, kad terapeut neizbježno nekako ne uspije odgovoriti baš onakvim stavom kakvog je pacijent očekivao. Terapeut tada objašnjava i interpretira ovaj poremećaj u svim njegovim dimenzijama, ali osobito pozivajući se na analogne rane i po svoj prilici etiološke situacije sa značajnim osobama u prošlosti. Ova tumačenja i interpretacije obnavljaju prijašnji harmoničan selfobjektni prijenos, ali uzajamno razumijevanje tako postignuto i doživljeno služi da nadomjesti raniju prethodnu frustrirajuću arhaičnu selfobjektnu potrebu pomoću uzajamne empatijske rezonance s terapeutom, što jača self. Selfobjektno iskustvo s terapeutom jača self, i on postaje sposobniji integrirati se u društveno selfobjektnu matricu, tj. uspješno naći odgovarajuća selfobjektna iskustva u socijalnom okružju nesputavan obranama.
NEUTRALNOST I SUZDRŽAVANJE
Suzdržavanje je jedno od pravila psihoanalitičke tehnike, iako, kako nam Rycroft kaže, nije jasno od čega bi se pacijent trebao suzdržati. Freud je naglasio da analitičar ne ugađa pacijentovim zahtjevima za ljubavlju, ali se ne ustručava nahraniti Čovjeka Vuka kad je nužno, i izvještaji Freudovih analizanada svjedoče da je bio sve samo ne formalan, hladan i ukočeno odvojen.
Jasno, zadovoljstva socijalne intimnosti svih stupnjeva odvratit će pažnju od analitičkog rada i dovesti u iskušenje oboje, pacijenta i terapeuta, da izbjegavaju bolno ponovno doživljavanje traumatskih sjećanja. Socijalna intimnost se, dakle, mora izbjeći. Ipak, to ne znači rigidnu odanost pravilima analitičke etikete, već fleksibilnu slobodu odazvati se svakome kao prijateljskom i zanimljivom ljudskom biću. Takva sloboda bi uključivala izražavanje nečije sućuti u žalosti ili teškom gubitku te prikladno izražavanje čestitaka kod sretnih događaja. Uzdržavanje od uobičajene uljudnosti prijateljskog ljudskog diskursa stvara utisak neprirodnosti i nedostatak iskrenosti što može biti prilično destruktivno za provođenje terapeutskog pothvata. To ne samo da dovodi pacijenta u zabludu pa misli kako je terapeut hladno odvojen i nezainteresiran za njegova afektivna iskustva, već se također smatra da pacijent doživljava takvog terapeuta kao nereagirajućeg i nebrižnog. Takva suzdržljivost uništava terapeutski ambijent.
Tradicionalno je uzdržavanje od bilo kakve vrste zadovoljenja - kao dijela tehničke neutralnosti analitičara u analitičkoj situaciji - bilo tehnički propisano za obavljanje analize.
Po riječima Leidera neutralnost je oboje, ponašanje i tehnički stav najčešće preporučljiv analitičaru, i mnogi smatraju da je bitna za definiciju analitičkog tretmana.
Ovi kliničari preporučuju da je prava funkcija analitičara da razumije i prenese to razumijevanje pacijentu.
U tom pogledu, neutralnost zahtijeva prianjanje uz pravilo suzdržanosti, i ravnostranu perspektivu kod zahtjeva ida, ega i super-ega. Takva neutralnost inzistira na isključenju drugih koristi, osim traženja znanja, drugih stavova osim profesionalnih obveza, kao i drugih intervencija osim interpretacija.
S gledišta self psihologije, odgovarajuće ponašanje je mnogo kompleksnije.
Self psiholog naglašava važnost ponovnog iskustva u prijenosu arhaičnih potreba za selfobjektom. Tako je pravilan kriterij za neutralnost - ili za suzdržavanje ili ambijent – određen pomoću optimalnog olakšavanja ovog terapeutski korisnog re-iskustva. Pacijent neće odustati od svojih otpora jer mu to kaže analitičar ili zato što mu to analitičar interpretira. Pacijent odustaje od svojih otpora polako i postepeno i oprezno nakon što je naučio malo vjerovati analitičaru. Neki pacijenti nikada ne mogu razviti taj stupanj vjerovanja i zato je njih najteže liječiti. Oni koji uče vjerovati čine tako zbog toga što su stekli uvjerenje da je terapeutova neutralnost prijateljska, tj. da je terapeut afektivno na strani pacijentovog selfa bez da se nužno uključuje u sve njegove odluke. To je jedan od paradoksa analitičke terapije - jednom kada je pacijent naučio vjerovati terapeutu i sebi dovoljno da doista slijedi osnovno pravilo govorenja bez puno samo - cenzure (analitički rad obično traje godinama da bi dosegnuo ovu slobodu od obrana), analitički proces doseže točku gdje je terapeutu potrebno manje i analiza se sama po sebi može nastavljati veći dio vremena bez pomoći.
INTERVENCIJE
Razumijevanje je dobar termin za proces koji se često određivao pomoću različitih sinonima, na primjer, bivanje u skladu sa, usklađenost ili empatija. Kako je ranije navedeno,
Freud je koristio termin Einfueblung, koji znači osjećati se unutar subjektivnog iskustva drugoga.
Proces razumijevanja je više od pokušavanja da se odgonetne što druga osoba doživljava, jer to je više nego samo svjestan, logičan, kognitivan proces. Razumjeti znači osjećati se unutar iskustva nekog drugog, to jest, to obuhvaća predsvjesne i nesvjesne percepcije, naročito afekata. Pojam afektivna ugođenost koji su koristili istraživači djetinjstva čini se označava postupak koji je sličan onome što analitičari nazivaju empatijom. Analitičari se izgleda ne mogu složiti oko precizne definicije empatije ili reći mnogo o prirodi toga, stoga ću izbjegavati pokušaj definiranja sa znanstvenom preciznošću jednog pojma koji je operativno dovoljno dobro poznat. Klinički, mislim da svi znamo što mislimo kad kažemo da je netko empatičan ili u harmoniji.
Ovo može biti razlog zašto je Freud mogao izjaviti da bez empatije ne može biti ikakvog pravog razumijevanja drugoga, iako se nikad nije zamarao da definira empatiju unutar njegove metapsihologije.
Ja ću se prikloniti Kohutovoj upotrebi koja razlikuje inicijalno afektivno razumijevanje od ostalog i više kognitivno logičnog tumačenja. Empatički zahvat, stoga, obuhvaća oboje, razumijevanje i tumačenje.
Tumačiti znači omogućiti logičku i verbalnu ekspresiju koja će imati razumljivo značenje za promatrane pojave.
Interpretirati znači izvesti značenje, to jest, objasniti unutar okvira specifične teorije. Na primjer, interpretacija može biti objašnjenje u terminima psihoanalitičke teorije.
Donijeti znači izraziti u interpersonalnom kontekstu značenje nesvjesne ili predsvjesne komunikacije putem više ili manje dramatizirane interakcije.
„Put vodi od identifikacije putem imitacije do empatije, to jest, razumijevanju mehanizma putem kojeg nam je omogućeno da preuzmemo bilo koje od ponašanja prema drugom mentalnom životu“ (Freud, 1921)
Ne sadržaj, već iskustvo
Ono što je osnovno nije sadržaj informacije prenesen pacijentu, ni materija učinjenih interpretacija i intervencija, niti ispravnost terapeutovih pretpostavki, ne čak ni terapeutovo udovoljavanje zahtjevima za „ogledalom“ pacijenta ili da bude njegov ideal:
Odlučno je za napredak terapeutskog rada da pacijent iskusi ambijent u kojem se osjeća poštovanim, prihvaćenim i barem malo shvaćenim.
To ne znači da su poruke ili informacije sadržane u komunikacijama i interpretacijama nevažne. Naprotiv, u kretanju analitičkog procesa naprijed, točnost interpretacije je drugorazredna samo naspram odgovarajućeg ambijenta. Informacijski sadržaj interpretacije, ipak neće biti saslušan u dubini, osim ako je dat u atmosferi koja omogućuje pacijentu da sluša.
Važnije od sposobnosti konceptualiziranja njegovih uvida je terapeutova sposobnost da osjeti pacijentovu potrebu za osobitom vrstom atmosfere u kojoj se ova terapija može nastaviti.
Osoba koja je terapeut tako postaje isto tako krucijalna varijabla kao osoba koja je pacijent.
Pobuđivanje mijenjajućeg iskustva
Kliničko iskustvo pokazuje da znanje dobiveno od pacijenta o njemu samom ima određene koristi za pacijenta, ali ne proizvodi ikakve ozbiljne promjene. Takvo novo znanje može imati neki utjecaj na pacijentovo svjesno kontrolirano mišljenje i ponašanje, ali nema učinka na nesvjesno iskustvo. Čitanje literature o samo-razvoju postiže čak neke psihološke promjene kad gradivo uvjeri čitatelja. Isto tako, informacije prenesena od terapeuta pacijentu, recimo u tumačenju, ima malo značajan utjecaj. Da bi interpretacija bila učinkovita u uzrokovanju promjene – da bi bila mijenjajuća – ona mora pobuditi iskustvo u pacijentu. Koji aspekti terapeutskog iskustva ga čine mutativnim?
Prvo, iskustvo mora uključivati prijenos, tj., to mora biti iskustvo koje angažira intenzivne osjećaje o terapeutu, a ti osjećaji moraju biti vezani uz osjećaje povezane s nekim traumatskim događajima koji uključuju značajne osobe pacijentovog ranog života. Drugo, da bi učinili ponovno iskustvo arhaičnih afekata ovdje i sada terapeutski efikasnim i mijenjajućim, oni se moraju pojaviti u kontekstu u kojem pacijent razumije i potpuno prihvaća oboje, terapeutove postupke i afekte kao i svoje vlastite. Drugim riječima – a to je odlučna razlika u usporedbi s arhaičnom situacijom – u terapeutskoj situaciji, ne pripisuje se krivnja niti pacijentu niti terapeutu za bolne interakcije koje se događaju. One se prihvaćaju zato što se mogu shvatiti kao prirodne, možda čak neizbježne. Smisao je u tome da znanje o sebi i drugom – možda omogućeno objašnjenjem ili interpretacijom – može olakšati iskustveno prihvaćanje bolnih interakcija. Vješt interpretator uspostavlja vezu između iskustava bliskih događajima ovdje i sada, udaljenijih događaja doživljene arhaične prošlosti, te tumačenja dalekih iskustava izvedenih iz općeg znanja, povijesti i psihološke teorije. Ali brtvljenju mijenjajućeg iskustva u kontekst pomoću tumačenja, mora prethoditi buđenje iskustva.
TERAPEUTSKI PROCES
U ovom odlomku obradit ću proces po kojem analizand (ili pacijent, ili klijent) može doseći poboljšano stanje s gledišta self psihologije. Po Kohutu, psihološko zdravlje jezgre osobnosti je uvijek najbolje definirano u terminima strukturalne cjelovitosti, tj. u smislu jednog kontinuuma energije u centru osobnosti koji je uspostavljen tako da postoji ostvarljiva mogućnost razvijanja produktivnog života.
Jasno, zdravlje nije samo statično stanje. Pretpostavljena Kohutova definicija gleda na osobu kao uklopljenu u mrežu uvijek-mijenjajućih odnosa, selfobjektnog iskustava u kojem je probuđen i sačuvan strukturalno cjelovit, snažan, uravnotežen i uvijek-mijenjajući self. Ukratko, zdrav self je jak i kreativno djelatan u zajedništvu s drugima.
CILJEVI
Jačanje selfa
Krajnji cilj terapeutskog procesa bio bi jačanje selfa tako da je osoba voljna i sposobna za aktivno uranjanje u surov svakodnevni život, ne bez straha, ali ipak aktivno. Posredni cilj je potaknuti analitički proces, a dugoročni cilj je držati analitički proces aktivnim – optimalno čak izvan završetka formalnog terapeutskog odnosa – s očekivanom pratećom dobrobiti za ojačani self. Ostali ciljevi su sekundarni prema primarnom cilju jačanja selfa. Ovisno o nečijoj teoretskoj konceptualizaciji zdravlja i patologije, razlikuje se definicija ciljeva tretmana. Među ciljevima predloženim u različitim vremenima u povijesti psihoanalitičke prakse bilo je: činjenje nesvjesnog svjesnim, razrješavanje nesvjesnih konflikata, oporavljanje cjelovite i istinske osobne povijesti, uklanjanje ometajućih simptoma, kontrola neželjenog ponašanja, integriranje u socijalnu sredinu, oslobađanje kreativnog potencijala, dosezanje viših stupnjeva zrelosti u razvoju, poboljšanje kvalitete i dubine međusobnih veza, poboljšanje kapaciteta za ljubav i rad, i još mnogo više. Svi ti ciljevi su i dalje visokovrijedni, ali s točke gledišta self psihologije, ono što nije baštinjeno s ciljem jačanja selfa, mora se smatrati sekundarnim.
Svrha tretmana
Svrha tretmana u self psihologiji bila je opisana u strukturalnom smislu kao povećanje kohezije i cijelosti selfa kroz transmutirajuću internalizaciju.
Kako je rastuće znanje o poremećajima selfa povećavalo naše razumijevanje, stavljen je veći naglasak na odlučujuće preobražaje selfobjekt iskustva.
Empatijska rezonanca s odgovarajućom selfobjekt matricom sada se vidi kao jamac psihološke strukture i dobrobiti. Ali, bilo da je cilj tretmana definiran u smislu self strukture (tj. obnavljanje strukturalnog deficita ili uspostavljanje neprekinutog luka napetosti od osnovnih ambicija, putem osnovnih talenata i vještina, prema osnovnim idealima)1 ili u smislu selfobjekt miljea (tj., sposobnosti da se omogući slobodna neuznemirena bliskost u potrebnom selfobjekt miljeu), traženi rezultat je jačanje self strukture istovremeno s većom širinom u podnošenju manje od optimalnog selfobjektnog iskustva bez značajnog gubitka kohezije selfa. To nije više legitiman zahtjev da se pacijenti promijene. Umjesto toga, možemo se nadati da će preobražujuća iskustva self-psihološki orijentirana tretmana povećati snagu njihova selfa, te da će zbog dodatnog uvećanja strukture moći integrirati prethodno neintegrirane afekte.2
Pacijentov je self ojačan ponovnim doživljavanjem arhaičnih trauma, s njihovim odgovarajućim afektima, u ovdje i sada terapeutskoj situaciji koja omogućava integrirajuće i samopoboljšavajuće restrukturiranje selfa. Ovo nije korektivno emocionalno re-iskustvo kako ga je opisao Alexander, jer terapeut je baš tako nesavršen u svom odazivu kao što je to bio roditelj u djetinjstvu. Dakle, terapeut ne nastoji igrati ulogu koja ga čini različitim od roditelja u djetinjstvu, kako je Alexander sugerirao. Zapravo, terapeutova nesavršenost, a to je njegovo pogrešno odgovaranje, tako je neizbježna kao i pacijentovo iskustvo bolnog razočaranja i naknadnog prekida u empatijskoj vezi s terapeutom. Ovako se događa ponavljanje traumatskog iskustva u djetinjstvu u ovdje i sada analitičkoj situaciji. Ali obnavljanje prekinute veze pomoću empatijskog razumijevanja i objašnjenja dodjeljuje dovoljno dodatne moći selfu da mu omogući integrirati sadržaje i afekte traumatskog prekida u strukturu selfa. Self tako izranja iz prekida-obnove dodatno ojačan s posjedom integriranim u organizaciju svog samo-iskustva sadržajima i afektima iskustva prekida-obnove.
Što razlikuje ova zdrava terapeutska iskustva od dezintegrirajućih (disponiranje prema fragmentaciji) patogenih iskustava u prošlosti? Ovdje možemo spomenuti mnoštvo čimbenika. Tu je veća dob i elastičnost zrelijeg selfa. Tu je također, u analizi, sjećanje na mnoge takve prijašnje slučajeve prekida-obnove koji su bili popravljeni s postupnim sve većim povjerenjem u terapeuta. Ali značajnije, to je terapeutovo prihvaćanje pacijentovih reakcija, uključujući zahtjeve i simptome sekundarne za fragmentaciju pacijentovog selfa. Terapeut zna da su ova ponašanja neminovna, dobivena pacijentovom poviješću i prema tome naknadne slabosti selfa koje su bile donesene u terapeutsku situaciju. Terapeut ne traži pacijenta da se promijeni, kao što bi to mogao roditelj, ali objašnjava pacijentu što se zbiva, nadajući se da će pacijent postepeno nastaviti jačati i time postati manje reaktivan, odnosno manje poremećen.
Drugim riječima, razlog što pacijent jače raste u terapeutskoj situaciji je to što mu terapeutova racionalna staloženost signalizira afektivno okruženje prihvaćanja. U takvom okruženju pacijentovi će se afekti prije smiriti nego dodatno pogoršati kao što bi se dogodilo da terapeut odgovori s afektivno obojenim neprihvaćanjem pacijentovog doživljavanja.
Da kažemo ovo više tehničkim jezikom, podesno terapeutsko okruženje, sa svojstvom pružanja selfobjekt matrice u koju pacijentov self može biti ugrađen, doživljeno je kao jedna empatijska rezonanca koja je dovoljna za jačanje kohezivnosti selfa. Sposobnost selfa za integraciju pobuđenih neugodnih afekata poboljšana je bez traume za strukturu i koheziju selfa, te sa dodatnim uvećanjem strukture.
Želja za promjenom?
Često se misli da uspješan tretman zahtijeva od pacijenta jaku želju za promjenom. Usprkos teškoćama i preprekama koje prate psihoanalitički tretman, čini se jedino razumno očekivati kako je potrebna snažna motivacija za prevladavanje emocionalne nelagode suočavanja s neugodnim istinama o sebi, s kojima analiza konfrontira analizanda. Osim toga, postoje i poteškoće čestih i nezgodnih sjednica, trošak vremena, truda i novca, i stid što je "mentalni bolesnik". Neki terapeuti procjenjuju da će pacijentova motivacija za liječenje biti nedovoljna za psihoanalizu ako budući pacijent ne manifestira želju za promjenom. Više terapeuta poima patologiju u smislu ustrajavanja na nagonskim užicima, i liječenje dakle, više shvaćaju kao pomoć pacijentu u odricanju i otklanjanju svojih infantilnih težnji, liječenje će više biti provedeno u ambijentu lišenom onih konvencionalnih aspekata obične socijalne situacije koja bi se mogla interpretirati kao čežnja za derivatima tih infantilnih težnji. Obično, takvi koncepti liječenja generiraju suprostavljeno držanje i zahtijevaju od pacijenta spremnost da trpi posebnu frustraciju. To je misao da će samo bolno nezadovoljstvo popraćeno sa željom za samo-promjenom proizvesti potrebnu motivaciju za podvrgavanje i rad putem nezadovoljstava koja prate analitički tretman. Okruženje postaje više prijateljsko i opuštenije kad terapeut shvaća proces liječenja manje u smislu da se pacijent mora odricati od užitaka, a više kao pružanje doživljaja za uvećanje potrebne strukture i snage. U pravilno provođenoj terapiji, vladajući ambijent omogućuje da proces stjecanja snage dolazi bez svjesnog napora od strane pacijenta. U tom smislu, on sliči procesima tijekom rasta i razvoja koji se nastavljaju automatski u skladu s epigenetskim programom ako postoje pravilni uvjeti. Stog je neprilično zahtijevati od budućeg pacijenta želju da se „mijenja“.
Pojedinci koji su prošli kroz analizu koji su se smatrali uspješnima (po njima i po njihovim terapeutima) osjećaju se bolje i djeluje bolje, ali u nekim bitnim osnovama nisu promijenjeni. Oni su isti ljudi, s istim karakterističnim osobinama, svojstvene konstelacije što vole a što ne; istih osnovnih ambicija, talenata i vrijednosti; iste konfiguracije strahova i depresija, ali kvantitativno poboljšani.
Kontinuitet selfa jamči kontinuitet osnovnih obrazaca.
Pacijentovo obećanje da će se promijeniti nema više smisla od djetetova obećanja da će narasti jedan inč. U adekvatnim uvjetima to će se dogoditi, inače ne. Izvlačenje obećanja da će se promijeniti podrazumijeva snagu koju pacijent nema i za koju zna da je nema. Zbog takvog zahtjeva za promjenom pacijent će se vjerojatno osjećati bilo krivim, bilo posramljenim ili oboje, zbog svog pretpostavljenog nedostatka i slabosti. Očito je da potencijalni pacijent želi nešto promijeniti i došao je unatoč neugodi ili sramu oko konzultiranja stručnjaka za mentalno zdravlje. Najvjerojatnije se želi promijeniti jedan neugodan afekt – psihička bol, na primjer, tjeskoba, depresija, sram, strah, krivnja, gađenje, užas ili slično. Ukratko, pacijent se želi osjećati bolje. Nije potrebna druga motivacija za dobar analitički rad.
Znači li to da pacijenti ne postižu nikakve stvarne promjene u psihoterapiji?
Službenik u svojim srednjim tridesetima, došao je u analizu zbog osjećaja kronične tjeskobe. U odnošenju sa svojim kolegama i nadređenima bio je toliko plašljiv da je ponekad osjećao bolan sram. Doživljavao je svoj brak, sa ženom koju je poznavao od djetinjstva, kao pomanjkanje radosti i istjecanje njegove energije jer je njegova žena stalno pasivno gunđala, te bila nesposobna više doprinositi njihovim zajedničkim obiteljskim ciljevima. Za vrijeme analize, njegova čežnja za potvrdom svog selfa – zrcalni prijenos – bivao je često poremećen, vodeći do prolaznih depresivnih regresija kad bi neki moj neempatičan komentar doživio kao pomanjkanje pravilne brige za njegovu dobrobit. Asocijacije su vodile u sjećanja za koja je mislio da su bila zaboravljena, kad je bio ostavljen sam da se igra s mlađim bratom, satima, kako se činilo. Rad na njegovom strahu od napuštanja što se očitovao u transferu kroz bezbroj oblika, doveo je postepeno do značajnog smanjenja njegove nelagode u vezi samoga sebe. Postao je veseliji, samouvjereniji, asertivniji sa svojom suprugom, prijateljima te u profesionalnim kontaktima. Obrane koje su ga štitile od opasnosti da bude odbačen, kojima se držao izolirano i neuključeno, povukle su se, te ga više ne sprečavaju u entuzijastičnom sudjelovanju u socijalnim odnosima. Njegova supruga je također započela s analizom i kao rezultat, povezano s njegovom većom raspoloživošću za nju, oboje su dovršili njen profesionalni trening i dobili dijete.
Ova kratka vinjeta ne dotiče mnoga pitanja koja su bila analizirana. Ali baš ova najogoljenija skica nudi jedan prikaz kojim bi se teško moglo razuvjeriti da analiza ovih dvoje ljudi nije bila uspješna. Ipak, ovi ljudi su ostali u biti i prepoznatljivo isti. Nitko ne bi mogao pomisliti da su postali različita vrsta ljudi i samo njihovi najbliži prijatelji mogli su u svemu opaziti neke promjene. Ipak, male promjene koje su se dogodile bile su od najveće važnosti i značaja za preobražaj depresivnih sterilnih života u zadovoljavajuće i produktivne.
USPJEH ILI NEUSPJEH?
Koji će pacijent i terapeut zajedno uspjeti ostvariti pacijentove ciljeve ovisi o mnogim faktorima i obično se ne može sa sigurnošću predvidjeti. Uz sreću da imamo, izuzevši neočekivane i nepredvidive teškoće, pacijenta razumno neoštećenog i terapeuta razumno kompetentnog, oni bi mogli uspjeti, možda u tri četvrtine slučajeva: ne tako loš postotak u svemu kad usporedimo s rezultatima liječenja ostalih ozbiljnih kroničnih oštećenja koja ljudi imaju.
Zašto neka liječenja ne uspijevaju? Pretpostavljajući dobro analiziranog i dobro obučenog terapeuta, često ne možemo znati razloge za terapeutski neuspjeh. Može postojati mnogo obrazloženja.
Pomanjkanje empatije
Pored ovog objašnjenja je terapeutova nemogućnost da bude dovoljno empatičan s određenim pacijentom iako po tom pitanju može imati dobar empatijski kontakt s ostalim pacijentima.
Idiosinkratičke nekompatibilnosti
Osobe, terapeuti kao i pacijenti-imaju svoje vlastite osebujne karakteristike, i u analitičkoj situaciji one će se prije sukobiti nego prikladno uklopiti. Ponekad terapeut i pacijent ne samo da podsjećaju jedno drugo na svoje dotične roditelje – očekivani transferi i kontratransferi – već ponekad, u stvarnosti, druga osoba u sobi vrlo nalikuje zapamćenoj i zastrašujućoj arhaičnoj viziji. U bilo kojem slučaju, svaka strana može u onoj drugoj probuditi neprihvatljive osjećaje povezane s traumatskim sjećanjima. Obično se s ovim transferima i kontratransferima može raditi. Ipak, ako terapeut doista jako nalikuje ranom skrbniku, djelovanje postaje mnogo teže, a ponekad čak problematično. Nedogmatski analitičar obično će prepoznati takvu stvarnu sličnost, biti oprezan zbog te opasnosti, te izbjegavati izvođenje pogrešne transferne interpretacije. Budući da tako mnogo ovisi o zajedničkoj prilagodbi dviju individua, pacijenta i terapeuta, dobro je pravilo ne etiketirati pacijenta kao nedostupnog analizi osim ako je bilo pokušaja tretmana s barem dva ili bolje tri različita terapeuta.
Pretjerano oštećenje
Konačno, pacijent može biti previše teško psihički oštećen, njegov self previše krhak za pritiske i napore rigoroznog terapeutskog procesa, a njegova sposobnost da mobilizira minimum bazičnog povjerenja previše kompromitirana.
PROCES LIJEČENJA
Pojmovno, mogu se razlikovati dva puta jačanja selfa. U aktualnoj kliničkoj praksi, oba tipa procesa često djeluju istodobno na zadržane kao i na iskrivljene strukture.
Putem ambijenta
Nema selfa potpuno slobodnog od područja u kojima je njegov razvoj zaostao. Čak i kad je ambijent za vrijeme razvoja bio uvelike stimulativan i omogućavajući, postoje potencijali selfa koji se mogu reaktivirati. Pa ipak, za mali broj pacijenata, ambijent bivanja prihvaćenim u prisutnosti cijenjene osobe koja je ozbiljno, bez procjenjivanja i s empatijom zainteresirana za pacijentov unutarnji život može biti prvo takvo iskustvo u njihovom životu. Terapija postaje prvom prilikom da se bude u miljeu koji omogućava liječenje selfa, omogućujući nastavak razvijanja onih aspekata selfa koji su bili zaustavljeni u svom razvoju. Tako selfovi takvih pacijenata mogu konačno povratiti nešto iz ranih trauma uslijed manjkavih selfobjektnih iskustava. Ipak, ostat će ožiljci i barem dio patološki pojačanih potreba za iskrivljenim self iskustvima.
Putem procesa prekida-obnove
Često je ranjiv self bio povrijeđen kroz manjkava selfobjektna iskustva i pretrpio traumatski izazvana oštećenja, koja su ga ostavljala osakaćenim i poremećenim u određenim aspektima. Kohut govori o dvije vrste struktura koje se pojavljuju kao odgovor na manjkava selfobjekt iskustva: obrambene strukture i kompenzatorne strukture.
Takva oštećenja selfa sekundarna prema ozljedi ukazuju na ne samo zaustavljen razvoj, već se manifestiraju kao ozbiljne i produbljene oslabljenosti selfa u vezi s obrambenim strukturama. Arhaične selfobjektne potrebe dominiraju u oslabljenom selfu i zahtijevaju iskustvo potpunog odaziva. Suprotno, zrele selfobjektne potrebe mogu biti zadovoljene s djelomičnim i odmjerenim odgovaranjem. Takve povrede selfa ne popravljaju se samo terapeutskim ambijentom. Srećom, postoji drugi i izuzetno važan put u psihoterapiji za jačanje selfa oslabljenog strukturalnom malformacijom. To obnavljanje osnaženog selfa dolazi pomoću procesa prekida-obnove o kojem sam ranije govorio. Potrebe za učvršćenim i obrambeno iskrivljenim arhaičnim i primitivnim (i tako patološkim) selfobjektnim odgovorima zamijenjene su s dobno-odgovarajućim potrebama za selfobjektnim odgovorima.
Komentari
RSS kanal za komentare na ovaj post